被遗忘的跌倒：老年慢性硬膜下血肿的的“温水煮蛙”
被遗忘的跌倒：老年慢性硬膜下血肿的的“温水煮蛙”
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见的疾病之一，年发病率为14~20/10万，慢性硬膜下血肿是出现于硬脑膜和蛛网膜之间的血肿，也被称作“沉默”的脑出血，好发于老年人。本病的特点是颅脑损伤轻微，伤后没有不舒服，很长时间以后才会出现临床症状，甚至很多人不记得自己头部受过伤。一开始起病也很隐匿，临床症状、体征也无明显特征。其中很多患者是以记忆力下降、头晕、走路不稳、精神症状或大小便失禁等起病，易被误诊为老年痴呆。随着人口老龄化，心脑血管疾病（如代谢综合征、肥胖、糖尿病、脑梗死），抗凝剂及抗血小板药物使用等增加，以及脑萎缩发病率的增加，未来CSDH发病率将进一步上升。最常见于老年男性（男:女=3:1），且大多数CSDH患者年龄在65岁以上，平均发病年龄为77岁，大多数是由头部创伤后数周（≥3周），部分没有明确外伤史，预计这一趋势将持续下去。
01为什么表现“慢”且好发于老年人呢？
老年人脑萎缩，但颅骨不变，颅骨与脑组织之间的空隙变大，为大量积血提供空间。此空间的存在，只有血肿积聚到一定量，对脑组织造成较明显的挤压时，症状才慢慢出现。当头部外伤时，轻微外伤哪怕是头部晃动或道路不平的颠簸，由于老年人脑萎缩，脑组织在颅内的移动度增大，使脑表面细小而脆弱的静脉或与硬脑膜窦相连的小静脉撕裂出血。这种出血是间断的、缓慢的。由于老年人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高或凝血机制障碍等因素，使血肿不断扩大直至出现症状。所以，老年人是好发人群。
02症状是什么？
1. 颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
2. 精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。
3.局灶性脑症状：偏瘫、失语、麻木、和局灶性癫痫等。
03要如何治疗呢？
1. 口服药物治疗：适用于出血量少，症状不明显，超高龄以及有手术禁忌症的人群。有专家建议，口服药物促进血肿的吸收（阿托伐他汀钙、地塞米松等）。
2.手术治疗：血肿较多，脑组织受压明显，临床症状重应行手术治疗。
3.颅骨钻孔引流术：术中在血肿腔放置一根引流管，尽可能引流血肿。术后一般在2-3天根据引流情况即可拔除引流管。
4.开颅血肿清除术：创伤较大，不作为首选方法，仅适用于闭式引流术未能治愈者，或腔内有大量血凝块或血肿腔有分隔不利于钻孔引流者。
5.脑膜中动脉栓塞术是一种介入手术，研究发现脑膜中动脉是血肿包膜血供的主要来源，是导致血肿不断扩大的主要原因。7T的高场强磁共振，可以在术前精确评估脑膜中动脉，通过栓塞脑膜中动脉可以阻断血肿包膜的血液供应，从而防止血肿继续增大，通过机体自身血肿清除机制促进血肿吸收。该手术在局麻下完成，手术时程短，对于高龄和全身情况差的老年患者尤其适合，同时规避了气管插管全身麻醉的风险。该技术采用介入栓塞手段，创伤较小、痛苦少、患者术后恢复快、住院周期短，对服用抗凝药的老年人尤为适用。适度更佳，术后康复更佳。
04温馨提示：
慢性硬膜下血肿是一种特殊的颅内出血，区别于常见的“脑出血”。出血量可达150-200ml，甚至更多。症状同急性脑血管病，早期症状隐匿，可无特异性症状，进展缓慢，如不处理，预后不良。如果得到及时治疗是可以治愈的，且无神经功能受损后遗症（头痛、偏瘫、失语）。老年人由于双腿活动不便，容易发生跌倒引起头部受伤或因吃抗凝类药物原因，凝血功能差，易引起自发性出血。家属一定要对老人做好看护，如果发生跌倒，及时就医检查。头部有外伤的患者，如果在伤后三个月甚至更长时间后出现头痛、头昏、视力下降、失语、反应迟钝等症状，要及时到医院就诊。
慢性硬膜下血肿是一种特殊的颅内出血，区别于常见的“脑出血”。出血量可达150-200ml，甚至更多。症状同急性脑血管病，早期症状隐匿，可无特异性症状，进展缓慢，如不处理，预后不良。如果得到及时治疗是可以治愈的，且无神经功能受损后遗症（头痛、偏瘫、失语）。老年人由于双腿活动不便，容易发生跌倒引起头部受伤或因吃抗凝类药物原因，凝血功能差，易引起自发性出血。家属一定要对老人做好看护，如果发生跌倒，及时就医检查。头部有外伤的患者，如果在伤后三个月甚至更长时间后出现头痛、头昏、视力下降、失语、反应迟钝等症状，要及时到医院就诊。
病历分享1
患者：男性，66岁。
主诉：外伤致头痛1月余，突发晕厥伴右侧肢体无力5小时。
既往史：既往有7年高血压病史，未规律服用降压药，控制情况不详；1月前有头部外伤史；无输血史；无食物及药物过敏史；否认糖尿病史。
初步诊断：硬膜下血肿（额颞部 双侧）
病历分享2：
患者：女性，71岁。
主诉：右下肢行走无力2月，加重3天。
既往史：高血压病史20余年，最高血压达180/90mmHg,口服缬沙坦胶囊 80mg 1次/日、苯磺酸氨氯地平片 5mg 1次/日，血压控制不详；糖尿病病史5年余，口服二甲双胍缓释片 早餐前2片、晚餐前1片，门冬胰岛素 早20U、晚20U,调控血糖；30年前在外院行因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，术后好转出院；5年前因“左眼白内障”行手术治疗，术后好转出院。3月前有头部外伤史；无输血史；无食物及药物过敏史；否认糖尿病史。
初步诊断：硬膜下血肿（额颞顶 右侧）
武威医学科学院神经医学中心简介
神经医学中心是整合我院神经外科、神经内科等学科资源的基础上组建而成，是集临床医疗、教学、科研及人才培养为一体的重点学科，涵盖神经外科、神经内科、神经重症、神经康复、神经介入等多个学科领域，患者可以在中心完成从疾病预防、诊断、治疗、康复、心理关怀、健康教育到长期随访等“一站式”全程诊疗服务。
中心可常规开展脑肿瘤、脑出血、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤等神经外科常见疾病的诊疗救治，亦可开展脑卒中动静脉溶栓、脑血管造影（经桡、经股入路）、动脉取栓术、颈动脉支架植入手术、椎动脉支架植入手术、脑动脉瘤介入栓塞等手术。
科室人员配置合理、技术力量雄厚，医疗经验丰富，现有兰州大学第一附属医院神经外科常驻专家1名，高级职称2人、中级职称2人、初级职称2人，其中硕士研究生3人。
我们坚持“人文医学与神经科学相结合”为中心发展理念，打造有温度的医疗中心，以人为本，以病人为中心，始终践行我院“医术精益求精、医德高尚纯正、服务体贴入微、品牌深入人心”的管理理念，不断开拓创新，阔步向前。
初审：张洁
复审：马树纤